- EN LOS SEGUROS MÉDICOS.- Tu Póliza de Seguro Médico Familiar tiene, para tratamientos ambulatorios, un deducible por Consulta Médica de S/40.00 y un coaseguro o copago por tu cuenta del 20%.
Ante una dolencia vas a la Clínica que contempla tu Seguro, le pagas al Médico la Consulta; luego del diagnóstico te receta jarabes, pastillas, inyecciones pero, debes comprarlos en la Farmacia de la propia Clínica. Te cobran S/30.00 por coaseguro o copago y te parece barato.
Sin embargo sales de la Clínica, te vas a una Farmacia de la calle y gastas, por el total de los medicamentos recetados solo S/35.00. La Farmacia de la Aseguradora facturó S/90.00 por los mismos medicamentos y, no solo te cobraron de forma desproporcionada sino que se afectará tu siniestralidad y lo notarás en la próxima renovación. Generalmente la Farmacia, la Clínica y la Aseguradora son del mismo Grupo económico y se benefician, entre otros, con el crédito fiscal del IGV.
- LOS DEDUCIBLES SOBRE LAS SUMAS ASEGURADAS.- Para costear un Seguro de Ingeniería para una Maquinaria, se le aplica una tasa, generalmente expresada en por-milaje sobre la Suma Asegurada. Por ejemplo:
Suma Asegurada: US$ 1´000,000 Tasa: 5 por-mil Prima Neta Anual = US$ 5,000.00
La Póliza tiene un Deducible de 10% del monto del Siniestro mínimo US$ 500.00
Entonces ante un Siniestro de Pérdida Total la Aseguradora indemnizará la Suma Asegurada de US$ 1´000,000.00 MENOS el deducible del 10% vale decir solo los US$ 900,000.00.
La pregunta es ¿por qué me cobran una tasa aplicada a una Suma Asegurada que NUNCA me pagarán dado que aplicarán un deducible?. ¿por qué no me aplican el 5 por-mil sobre los US$ 900,000.00?. Es una Tasa Falsa.
- SINIESTROS SOAT POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO.- Un accidentado entra por emergencia a una Clínica reconocida por la Aseguradora del SOAT que se activa ante un choque. Los Gastos de Curación no son tan fuertes porque a la víctima deben amputarle una pierna por encima de la rodilla; tras 2 días de tratamiento sale de alta.
La Aseguradora envía a su Auditor Médico para autorizar el pago del tratamiento a la Clínica, quien revisa minuciosamente la historia clínica y aprueba el pago de la factura según tablas aprobadas en tarifario.
La pregunta es, si el Médico Auditor se enteró que a la víctima se le amputó una pierna por encima de la rodilla ¿por qué no solicitó el pago de la Indemnización correspondiente a la Cobertura de Invalidez Permanente de más de S/12,000.00?. ¿se apropiaron indebidamente de una suma que era del asegurado? SÍ.
(*) Hace algunos años en un Diario local declaré que el Sistema Asegurador Peruano GANABA US$ 1´000,000.00 DIARIOS. Al cierre del 2023, según la SBSyAFP GANARON US$ 1´700,000.00 DIARIOS. Hoy me atrevo a informar que muchas de estas cifras millonarias contienen utilidades perversas por casos, por ejemplo, como los 3 señalados líneas arriba.
Pregunta final: ¿Qué hace la SBSyAFP, Indecopi, la Defensoría del Pueblo, SuSalud?
