Ernesto Bustamante, médico y excongresita, propone cambiar gestión, medir resultados y corregir financiamiento de la seguridad social

 

Ricardo Sánchez Serra

Cambiar al presidente de EsSalud no basta para transformar una institución que arrastra, desde hace años, los mismos problemas. Para el médico y excongresista Ernesto Bustamante, la reforma debe comenzar por algo mucho más concreto: que el asegurado encuentre sus medicamentos, espere menos para ser atendido y pueda relacionarse con una institución más sencilla, moderna y eficiente. Pero advierte que esos resultados solo serán sostenibles si se corrigen, al mismo tiempo, la gobernanza y las distorsiones que afectan el financiamiento de la seguridad social.

 

– Doctor Bustamante, cada cierto tiempo cambia el presidente de EsSalud y se anuncian reformas. Sin embargo, los asegurados siguen quejándose de los mismos problemas. ¿Qué está fallando?

Estamos confundiendo cambiar autoridades con reformar una institución. EsSalud no se arreglará simplemente cambiando de presidente; hay que cambiar la manera en que funciona.

Y para saber si funciona mejor no basta con contar reuniones, resoluciones o dinero gastado. Hay que preguntarle directamente al asegurado: ¿consiguió sus medicamentos?, ¿cuánto esperó por una cita o una operación?, ¿fue fácil o difícil recibir atención? Esos son los resultados que realmente importan.

 

— ¿Por dónde comenzaría una reforma?

Por medir. En los primeros 60 días deberíamos saber cuántas personas están esperando una consulta especializada, un procedimiento o una operación; qué necesitan, desde cuándo y en qué establecimiento. Necesitamos una línea de base nacional, verificable y transparente.

No se puede administrar seriamente aquello que no se mide.

 

— Uno de los reclamos permanentes es la falta de medicamentos.

Y allí debemos cambiar el indicador. No me interesa que EsSalud anuncie cuánto dinero gastó comprando medicamentos. Me interesa saber qué porcentaje de pacientes salió de la farmacia con su receta completa.

En los primeros 30 días debería existir un tablero nacional que muestre, establecimiento por establecimiento, qué medicamentos críticos faltan, cuáles están próximos a agotarse y dónde existen excedentes de medicamentos que hacen falta en otros establecimientos.

Hay que gestionar toda la cadena, desde la compra hasta que el medicamento llega efectivamente al paciente.

 

—¿Y cómo se enfrentan las enormes listas de espera?

—Hay que atacar el embalse. Primero, sabiendo exactamente dónde está. Después, ampliando turnos cuando corresponda, utilizando mejor quirófanos y equipos, redistribuyendo capacidad entre redes y contratando capacidad complementaria cuando resulte costo-efectiva.

Pero EsSalud dispone, además, de una herramienta que puede utilizarse mucho más intensamente: Hospital Perú.

 

— ¿Qué papel podría cumplir?

Hospital Perú es una capacidad móvil e itinerante que permite llevar especialistas y servicios allí donde existe demanda acumulada. Debe potenciarse como una verdadera capacidad móvil de desembalse.

Si una red acumula cientos de pacientes esperando determinada especialidad, no siempre debemos esperar que el paciente llegue al especialista. Podemos desplazar temporalmente especialistas y capacidad resolutiva hacia donde están los pacientes.

Reducir las listas de espera forma parte de la propia concepción de Hospital Perú.

 

— ¿Cómo mediría si realmente está disminuyendo el problema?

Con algo que cualquiera pueda entender: cuántos días transcurren entre la solicitud de una atención y la atención efectiva.

Si disminuyen, estamos avanzando. Si aumentan, estamos fallando.

No necesitamos indicadores incomprensibles. Necesitamos medir aquello que el asegurado experimenta.

 

— Usted ha planteado también utilizar mucho más la telemedicina.

Sí. Como señalé recientemente en El Comercio, la telemedicina debe dejar de ser marginal y convertirse en una herramienta habitual.

No todo paciente necesita desplazarse hasta un establecimiento para ser atendido. Esto, además, permitiría disminuir las colas para la atención presencial.

Parte de la medicina general, la atención primaria, el seguimiento de enfermedades crónicas, la revisión de resultados y el control de tratamientos puede resolverse a distancia. Cada consulta correctamente atendida mediante telemedicina libera una cita presencial para quien realmente la necesita.

También es importante que las referencias para consultas con médicos especialistas no sean necesariamente presenciales. La telemedicina puede facilitar la participación de especialistas en regiones donde estos no residan.

No se trata de reemplazar al médico ni de atender por videollamada aquello que requiere un examen físico. Se trata de seleccionar mejor la demanda.

La telemedicina desplaza conocimiento; Hospital Perú, capacidad presencial. Son instrumentos complementarios.

 

— ¿Eso forma parte de una transformación digital más amplia?

Por supuesto. El asegurado debería poder consultar desde su teléfono sus citas, referencias, resultados de laboratorio, recetas y posición en las listas de espera; además de recibir recordatorios y cancelar oportunamente una cita que no utilizará.

Pero digitalizar no significa simplemente reemplazar papeles por pantallas. Los datos deben servir para administrar EsSalud: saber cuánto se utilizan los quirófanos, cuántos equipos funcionan, cuánto demora una referencia, dónde faltan medicamentos y dónde existe capacidad disponible.

La tecnología debe conseguir algo muy sencillo: que el paciente deje de perseguir al sistema y que el sistema empiece a acompañar al paciente.

 

— Todo esto supone administrar de manera distinta una institución enorme.

Por eso el siguiente problema es la gobernanza. EsSalud necesita separar claramente la conducción estratégica de la gestión operacional.

La Presidencia Ejecutiva debe conducir la institución, establecer la estrategia, fijar objetivos y resultados, y rendir cuentas por ellos. Paralelamente, debe existir una Gerencia General en manos de un profesional de primer nivel, con experiencia comprobada en administración hospitalaria y manejo de grandes redes de salud.

El mismo principio debe aplicarse hacia abajo: los gerentes de redes y de los grandes establecimientos deben ser seleccionados por mérito, con metas cuantificables y evaluación por resultados.

 

—¿Eso significa despolitizar EsSalud?

Significa profesionalizarlo. Una institución que tiene bajo su responsabilidad la salud de millones de asegurados y derechohabientes necesita profesionales competentes, seleccionados por mérito y evaluados por resultados.

También debemos revisar la gobernanza del Consejo Directivo: idoneidad, transparencia, conflictos de interés y responsabilidad por las decisiones. Y necesitamos continuidad. Una institución de esta magnitud no puede empezar de cero cada vez que cambia una autoridad.

 

— Pero cualquier reforma necesita dinero. ¿El problema de EsSalud es también financiero?

Sin duda. Pero antes de preguntarnos si el dinero alcanza, debemos preguntarnos si todos contribuyen bajo reglas equivalentes.

Existen regímenes del sector público en los cuales la contribución a EsSalud se calcula sobre bases remunerativas reducidas o restringidas. En 2024, EsSalud documentó que, en los sectores Educación y Salud, la base de cotización equivalía al 65% de la remuneración real. Aunque la tasa general sea del 9%, aplicada sobre esa base equivale a 5,85% de la remuneración total.

Los trabajadores CAS presentan otra distorsión. En 2026 se mantiene una base imponible máxima equivalente al 45% de la UIT. Con una UIT de S/5.500, la base máxima es de S/2.475 y el aporte máximo a EsSalud, de S/222,75 mensuales, aunque la remuneración sea mayor.

Eso significa que un trabajador puede recibir cobertura para él, su cónyuge y sus hijos aportando como máximo S/222,75, incluso si gana S/10.000 o S/15.000 mensuales. Es una distorsión que debe revisarse. Si ese trabajador estuviera en el sector privado, su empleador aportaría, respectivamente, S/900 o S/1.350 por la misma cobertura.

En una estimación oficial de EsSalud de 2024, el impacto de estos topes se calculó en aproximadamente S/420 millones anuales; la base reducida de Salud, en S/170 millones, y la de Educación, en S/463 millones. En conjunto, más de S/1.000 millones anuales que EsSalud estimaba dejar de percibir.

Es una cifra correspondiente a 2024 y debe actualizarse, pero permite dimensionar la magnitud del problema.

En el Poder Judicial existe otra situación. La nueva escala remunerativa aprobada en agosto de 2026 para el personal jurisdiccional y administrativo del régimen 728 dispone que solo el 40% del monto está afecto a cargas sociales y es pensionable. Esto debe incorporarse a una auditoría contributiva para determinar cuánto reduce los ingresos de EsSalud.

No existe una estimación oficial reciente comparable que permita sumarlo con rigor a los más de S/1.000 millones señalados anteriormente.

 

— ¿Está proponiendo que se deban aumentar los aportes que pagan los trabajadores?

No. Hay que ser muy claros. El aporte regular a EsSalud corresponde al empleador. Lo que propongo es que EsSalud deje de subsidiar al Estado.

Cuando el Estado actúa como empleador, debe contribuir bajo reglas equivalentes. No es razonable que para unos trabajadores el 9% se calcule sobre el 100% de la remuneración computable, como ocurre en el sector privado, mientras para otros la base sea 65%, 40% o esté limitada a un monto máximo de S/2.475.

El principio es sencillo: igual cobertura debe significar reglas contributivas equivalentes.

 

— ¿La meta debería ser que los aportes se calculen sobre el 100% de la remuneración computable?

Sí, progresivamente y con el correspondiente sustento legal y actuarial. Lo primero es determinar todas las excepciones vigentes y cuánto dinero deja de percibir EsSalud por ellas.

En los primeros 100 días debería existir un inventario completo de los regímenes excepcionales, su impacto financiero actualizado y una propuesta para homologar progresivamente las bases contributivas.

No podemos exigir sostenibilidad financiera a EsSalud mientras, simultáneamente, mantenemos reglas que erosionan sus ingresos.

 

— Si tuviera que resumir la reforma en pocas decisiones, ¿cuáles serían?

Tres resultados que debe sentir directamente el asegurado y dos reformas que permitan sostenerlos.

Primero, medicamentos disponibles.

Segundo, menos espera para citas, procedimientos y operaciones, utilizando mucho mejor nuestra capacidad instalada y herramientas como Hospital Perú y la telemedicina.

Tercero, un EsSalud digital y sencillo para el paciente.

Y detrás de esos tres resultados tienen que producirse dos cambios estructurales: gobernanza profesional y financiamiento sostenible.

 

— ¿Cuánto tiempo debería tener una gestión para demostrar que esto funciona?

No años. Doce meses para empezar. En los primeros 100 días deben estar terminadas la línea de base nacional de listas de espera, el mapa de medicamentos críticos, el tablero de productividad asistencial, el inventario de excepciones contributivas y las propuestas de reforma de gobernanza y financiamiento.

Después hay que publicar resultados periódicamente. Los ciudadanos tienen derecho a saber si la institución está mejorando.

 

— ¿Y qué tendría que haber cambiado al cabo de un año?

El asegurado debería poder responder tres preguntas muy sencillas: ¿encuentro mis medicamentos?, ¿espero menos por una cita o una operación?, ¿EsSalud me hace las cosas más fáciles?

Si las respuestas son afirmativas y podemos demostrarlo con números, la reforma estará funcionando.

Si no podemos medir esa diferencia, no deberíamos decir que EsSalud mejoró.